La costruzione del caso clinico. Uno strumento per il lavoro in équipe

Carlo Viganò

(Università di Milano, Istituto di Psicoterapia ‐ Psichiatria IV, A. O. Niguarda Ca’ Granda, Milano)

Nell’ambito del progetto proposto dal DSM di Como in risposta al bando regionale per Progetti innovativi di salute mentale, proposi di sperimentare una tecnica che avrebbe svolto sia una funzione formativa, che di autovalutazione.
Con alcuni amici che collaborano con me nella ricerca clinica presso la Psichiatria IV di Niguarda, abbiamo preparata una griglia che fa da giuda per la scrittura di un caso e l’ho utilizzata, per 3 anni successivi, ogni anno in un’èquipe differente che si proponeva volontariamente: l’SPDC di Menaggio, la Comunità protetta di Mariano e le Associazioni di familiari e di volontariato.

Per dieci incontri ogni anno, un operatore a turno presentava ai colleghi un caso attraverso un testo che poi veniva ampiamente discusso e commentato.
La caratteristica del lavoro di costruzione è quella di coniugare in modo inedito la narrazione del ‘caso1’. L’indicazione infatti è quella che il relatore articoli la narrazione ‘istituzionale’, cioè quella desunta dai documenti scritti (cartelle o esami) con altre due fonti: il racconto dei familiari e quello del soggetto‐ paziente.

Di qui inizia la (ri)nascita del soggetto, che da ‘colui che patisce’ si trova spiazzato nel posto di colui che parla del proprio dolore. La costruzione, cioè, si rivela essere non quella di una malattia e neppure quella di una ‘storia’, ma quella dell’autore stesso, di chi a quella storia insopportabile si trovava incatenato.
Questo effetto si estende anche agli altri protagonisti. Infatti la lettura in équipe, la discussione del caso realizza una decostruzione della codifica tecnica che aveva fino ad allora avvolto il dolore del paziente e dei familiari, per far sorgere una insospettabile catena di avvenimenti:

Essa appare come una nuova ‘evidenza’ che sorprende tutti (a volte perfino il medico!) e che, nel tempo può diventare una mentalità nuova, un effetto di formazione che ri‐anima quella tradizionale delle immagini diagnostiche. L’E.B.M. cede il primato all’evidenza basata sulla clinica, l’immagine cerebrale (PET) al transfert.

Nella discussione del caso in genere si costruisce una tavola sinottica, che contiene tre colonne, quella della storia sociale, quella degli avvenimenti nella cura e quella, in costruzione, degli atti sintomatici o terapeutici: la recovery.
Abbiamo preso questo termine da Coleman e, più in generale dalla psichiatria anglosassone, perché esprime bene l’obbiettivo di cambiare mentalità a proposito di salute mentale e di uscire dalla prigione della cronicità. Recovery è un modo per potere parlare di guarigione senza nulla nascondere dell’incurabile contenuto in ogni vicenda umana. In altri termini si guarisce quando si arriva ad accettare di convivere con quanto si dimostra, agli occhi del soggetto stesso, come ciò che lo contraddistingue come marca contingente, il sintomo ridotto all’osso e reso ego‐sintonico.


1: Ho mantenuto questa parola che appare legata ad un linguaggio tecnico, per risignificarla nella direzione dell’etimologia. Casum in latino è ciò che è (ac)caduto, un accadimento ed una casualità contingente, particolare. Nella catena delle cause scientifiche, il soggetto appare, nella clinica, in quel buco o faglia del determinismo, in cui la vita si può installare solo grazie ad una decisione. Il soggetto è la risposta, incommensurabile, ad una discontinuità nella catena deterministica delle cause.


L’aspetto formativo dell’esperienza non si limita però alla mentalità, esso riguarda anche il metodo del lavoro in équipe. Il modello è quello del ‘gruppo senza leader’ di Bion: un piccolo gruppo dove la guida non è qualcuno che sa (neppure come supposizione transferale: non è una supervisione), ma il lavoro stesso, l’impegno a costruire un soggetto (il malato) che occupa il posto vuoto del leader. Per il lavoro di questi gruppi io ho svolto il compito di ‘segretario’, li ho organizzati, condotti e trascritti (verranno pubblicati in volume).

Questo posto vuoto è essenziale per correggere la tendenza al discorso burocratico, caratteristica di tutte le istituzioni curanti, infatti nel tempo dell’équipe non si applica un sapere già saputo, ma c’è un buco nel sapere che è da colmare ex novo e il testo che contiene questo sapere è il corpo del paziente2. Solo così il lavoro in rete può uscire dalla ‘collusione dell’anonimato’, dal funzionare come quella sommatoria delle competenze e dei saperi che viene detta interdisciplinarità e che esime ciascuno dal sentirsi responsabile di una decisione. Nella rete, allora, l’équipe disegna un luogo non necessariamente istituzionale, quello dell’insieme degli operatori e dei luoghi a cui si indirizza il transfert del soggetto (‘il deposito di fiducia’ di cui ha parlato Scabini). L’équipe diventa il soggetto reale dell’atto terapeutico.

Non per niente il dato più nuovo e anche più commovente di questa esperienza, fu quando una madre espose il caso del figlio di un’amica ed un’altra quello del proprio.
Concludendo vorrei dire che ho tenuto a fare questa comunicazione anche come offerta e invito a chiunque di voi voglia provare a proporre nel luogo in cui lavora un’esperienza di ‘costruzione del caso clinico’, magari in alternativa a modalità di formazione o di valutazione che hanno una parvenza più ‘scientifica’, ma che trascurano la persona e quindi la clinica. Il riferimento è l’Istituto di Psicoterapia del prof. Freni ad Affori, dove ho un incarico di ricerca.


2: Anche qui opero un recupero etimologico: la parola ‘clinica’ infatti deriva dal greco kliné, che significa letto, quello su cui veniva messo il corpo del paziente nell’aula dell’insegnamento clinico.

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Orlando Del Don

Medico, Psicoanalista, Politico

Classe 1956, Medico, psicoterapeuta, docente, scrittore, editore. Questo blog è il mio mezzo per parlare online di società, sanita, cultura, informazione, territorio e altro ancora.

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